上期《醫(yī)療改革是大難題》發(fā)表后，讀者評(píng)論多，埋怨多，訴苦也多。讀來心酸，讀來頭痛。他們的提點(diǎn)不少我事前知道，也有些是讀后才知道的。北京的朋友當(dāng)然比我知得多，但我還是要在這里懇求他們細(xì)讀這些評(píng)論。中國醫(yī)改要面對(duì)的，困難重重，改得好是偉大的成就了。

　　上期我說的是原則，讀者大致上支持。但原則歸原則，要怎樣改，細(xì)節(jié)如何，是否行得通，是更為頭痛的另一些話題了。中國人多，窮人也多，資源卻少，嚴(yán)重地加重了醫(yī)改的困難。這里讓我分點(diǎn)說說吧。

　　（一）公立的醫(yī)院很少辦得有看頭，劣績差不多是例行公事。香港的公立醫(yī)院是例外。香港的是我見過的運(yùn)作得最好的公立醫(yī)院，但有兩個(gè)大問題。其一是經(jīng)費(fèi)高得離奇；
其二是公立醫(yī)院的醫(yī)生薪酬高，一般醫(yī)生打不進(jìn)去。是的，除非是名醫(yī)，在香港的市場掛牌不容易獲得好生計(jì)。香港的公立學(xué)校大花納稅人的錢，把私立的殺得片甲不留。醫(yī)療的情況也一樣，只是一些名醫(yī)及養(yǎng)和醫(yī)院可以私營兼好過。這是說，公立醫(yī)院可以辦得好，但同樣的服務(wù)水平，公立的遠(yuǎn)比私立的成本為高。后者看來是個(gè)定律：美國教育的公私兩制出現(xiàn)同樣的情況。

　　中國沒有香港的條件，花不起香港的奢侈浪費(fèi)。推出服務(wù)水平足夠的公立醫(yī)院，中國是沒有條件考慮的。

　�。ǘ�）目前，國內(nèi)的公立醫(yī)院一般公非公，私非私。這是說，院內(nèi)的醫(yī)生利用公立的設(shè)備來做一些私幫生意，賺取一些外快，也有論及紅包等間接收費(fèi)。沒有錢的病人當(dāng)然受到歧視了。不能大事怪責(zé)醫(yī)生這樣做：他們的正規(guī)薪酬實(shí)在低，有水平的服務(wù)供不應(yīng)求，醫(yī)生賺點(diǎn)外快是難以厚非的。不公平是沒有錢的病人獲得的醫(yī)療服務(wù)，會(huì)因而打了個(gè)大折扣。

　　這就帶來另一個(gè)有關(guān)的問題。因?yàn)楣�非公、私非私，不同地區(qū)的醫(yī)院的醫(yī)生的收入差別很大。窮人多的地區(qū)不容易賺取外快，醫(yī)院內(nèi)一個(gè)全職醫(yī)生的收入每月只略高于人民幣一千，而值夜班或加班的有說是二元，有說是五元。雖云醫(yī)者父母心，這樣的收入讀醫(yī)是傻瓜。

　�。ㄈ�）我沒有說錯(cuò)，今天在國內(nèi)要考進(jìn)有名的醫(yī)學(xué)院難過考狀元。為什么？因?yàn)檫@些學(xué)子們期待著中國的醫(yī)改會(huì)出現(xiàn)。目前看，醫(yī)科畢業(yè)的學(xué)生一般找不到工作。這個(gè)看來是互相矛盾的現(xiàn)象，起于畢業(yè)生不能自由地在市場掛牌行醫(yī)。要進(jìn)醫(yī)院工作嗎？外快可觀的醫(yī)院不會(huì)容易接受新醫(yī)生的參與。這跟香港的公立醫(yī)院相同，只是香港的工資大有可觀，政府監(jiān)管得緊，沒有外快這回事。

　�。ㄋ模┤菰S資格足夠的醫(yī)生在市場自由掛牌行醫(yī)是刻不容緩的。這種行醫(yī)要有醫(yī)院的配合才可以發(fā)揮效率。這是說，當(dāng)一個(gè)在街上掛牌的醫(yī)生見到一個(gè)病人需要入醫(yī)院，他可以立刻找到醫(yī)院收容他的病人。此外，驗(yàn)血、驗(yàn)?zāi)�、X光等實(shí)驗(yàn)室，政府也要立刻鼓勵(lì)私營或民營的設(shè)立。掛牌醫(yī)生及實(shí)驗(yàn)室的收費(fèi)一律讓自由市場決定。實(shí)驗(yàn)室可以賺大錢，我恐怕政府會(huì)諸多留難，要搞什么關(guān)系，什么枱底交易等。事關(guān)人命，我希望北京的朋友明白，在醫(yī)療的事項(xiàng)上還在搞什么特權(quán)利益，還在弄什么關(guān)系玄虛，是有違天理的。他們要設(shè)立一些毫無利益關(guān)連的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，批準(zhǔn)條件足夠的設(shè)立私營的實(shí)驗(yàn)室。換言之，我們要見到掛牌醫(yī)生及實(shí)驗(yàn)室的收費(fèi)由市場的競爭決定。目前我敢打賭，江山易改，本性難移，醫(yī)改后應(yīng)該會(huì)出現(xiàn)的私營實(shí)驗(yàn)室，其設(shè)立一定會(huì)受到「關(guān)系」及「枱底」的留難。

　�。ㄎ澹﹪鴥�(nèi)的所有公立醫(yī)院要改為私營——平庸的公立死得人多，優(yōu)質(zhì)的公立是太奢侈了。北京也要鼓勵(lì)善長仁翁設(shè)立私營的醫(yī)院，大家一起競爭。我反對(duì)醫(yī)療社會(huì)制（socialized medicine）：在中國資源的局限下，堅(jiān)決反對(duì)。我支持幫助那些出不起錢求醫(yī)的窮人。推出上期提到的醫(yī)券制吧——雖然醫(yī)券制的設(shè)計(jì)會(huì)比學(xué)券制來得復(fù)雜。醫(yī)院及在外間掛牌的醫(yī)生皆私管，取得的醫(yī)券可向政府換錢。這些醫(yī)券只發(fā)給需要幫助的人。醫(yī)券的面額如果全國一致，貧困地區(qū)的醫(yī)院及醫(yī)生的收入會(huì)大幅提升。

　　我反對(duì)出得起錢求醫(yī)的人要政府補(bǔ)貼。只要醫(yī)療的各方面都有適當(dāng)?shù)母偁帲�我認(rèn)為出得起錢就醫(yī)的人應(yīng)該出，或自己出錢購買醫(yī)療保險(xiǎn)。不富不貧的要怎樣處理是另一個(gè)問題，只要北京的朋友不從外地亂抄一通，客觀地利用自己的智能，他們會(huì)想出一些折衷的好方法。

　　是的，只要醫(yī)療市場的競爭有看頭，我不反對(duì)多收富人的診金來幫補(bǔ)一下窮人的補(bǔ)貼。歷來反對(duì)劫富濟(jì)貧，但在醫(yī)療與教育這兩個(gè)話題上，考慮到中國的局限，做一個(gè)二十一世紀(jì)的中國羅賓漢是有機(jī)會(huì)上天堂的。

　　（六）中國十三多億人口，說出不起錢治重病的達(dá)十億可能不夸張。在可見的將來我們不能祈求貧困的地區(qū)一般可以有先進(jìn)醫(yī)療的照顧。有些人沒有受過嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，但行醫(yī)多年，可以醫(yī)。另一方面，中藥與中醫(yī)有數(shù)千年的歷史，不能漠視。在達(dá)到醫(yī)道有大成之前——恐怕是很久之后的事——北京要重視這些往往被輕視的大夫們。

　�。ㄆ撸┳詈笠�談一個(gè)我深信而又擔(dān)心的問題。我認(rèn)為在醫(yī)道這方面，人格重于文憑，醫(yī)德重于醫(yī)術(shù)。一個(gè)信奉市場數(shù)十年的人說這樣的話，是違反了自己的學(xué)問嗎？不是的。這是因?yàn)榧膊∵@回事，對(duì)一般人來說，訊息費(fèi)用是太高了，容易受騙。無良的，或有意無意間誤導(dǎo)病人的醫(yī)生存在。搞醫(yī)療市場化，這樣的醫(yī)生在中國看來不少。這是文化的問題，是風(fēng)氣的問題，也是一個(gè)善于造假貨的民族不能不面對(duì)的麻煩。

　　要搞好醫(yī)療，北京的朋友真的任重途遠(yuǎn)了。

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