記者·齊介侖 天津薊縣報(bào)道

　　還在坐月子，但代建平的心，卻是冷冰冰的。沒有孩子的啼哭聲，房子顯得空蕩陰冷。一連數(shù)天痛哭失聲，讓她精神恍惚，老覺得孩子就在窗外，沖著她笑。

　　一個(gè)母親的幸福，對(duì)她而言是如此的短暫。3月16日，27歲的代建平，住進(jìn)了當(dāng)?shù)刈詈玫漠a(chǎn)科醫(yī)院——天津薊縣婦幼保健院。在這家曾被授予“全國婦幼衛(wèi)生工作先進(jìn)單位”榮譽(yù)稱號(hào)的醫(yī)院里，代建平順產(chǎn)一女。4.4斤，早產(chǎn)兒，暖箱成為女兒出世后的第一個(gè)居所。讓代建平?jīng)]想到的是，本應(yīng)救命的暖箱，最后成了女兒致命的兇宅。

　　從出生到死亡，女兒的生命只維系了四天。而代建平見女兒的次數(shù)，只有短暫的兩回：一次是在兒科病房，另一次是在家里。3月20日，丈夫趙洪亮告訴她，孩子沒能搶救過來。

　　這一天，薊縣李明莊鄉(xiāng)后散水頭村的董娜，也沒能從薊縣婦幼保健院里，將剛出生五天的雙胞胎女兒活著帶回家。孩子早夭，這在散水頭村是件不吉祥的事，丈夫王學(xué)彬只能見人躲著走，而28歲的董娜則蝸居在家里，整夜整夜地睡不著覺，“眼睛都快哭瞎了”。

　　這一天，薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡的消息，從電視到網(wǎng)絡(luò)，迅速傳遍了薊縣。5天之后，衛(wèi)生部調(diào)查組確定，兒科病房氧倉感染系5名新生兒死亡的直接原因。薊縣婦幼保健院頓時(shí)成為眾矢之的。

　　同一醫(yī)院同一病房同一種病

　　遠(yuǎn)在北京兒童醫(yī)院的趙慶江，則在慶幸女兒逃過一劫。4月14日，在北京兒童醫(yī)院封閉式的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）外，他通過監(jiān)控設(shè)備遙望女兒趙涵。已經(jīng)基本脫離生命危險(xiǎn)的小趙涵，可以自主呼吸了，但仍要留院觀察。

　　3月18日下午，出生僅11天的趙涵，在薊縣婦幼保健院暖箱里，出現(xiàn)呼吸困難、精神不振的現(xiàn)象，情況危急。趙慶江立刻決定將女兒轉(zhuǎn)院到北京兒童醫(yī)院。北京兒童醫(yī)院新生兒科主治醫(yī)師靳緋，負(fù)責(zé)趙涵的搶救工作。與此同時(shí)，北京兒童醫(yī)院又接收到從天津薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)送過來的另一名同樣癥狀的新生兒。

　　靳緋注意到，兩個(gè)孩子，都是抽風(fēng)、發(fā)燒、呼吸困難，自主反應(yīng)非常差，白細(xì)胞指數(shù)、CRP檢測偏高，這些指標(biāo)提示有病菌感染的可能。經(jīng)過一夜的搶救，兩名新生兒的病情開始穩(wěn)定。

　　第二天，讓靳緋沒想到的是，同樣是薊縣婦幼保健院，又轉(zhuǎn)來了四名新生兒患者，全是感染有關(guān)的疾病。為了進(jìn)一步確診，醫(yī)院對(duì)其中3名發(fā)病患兒進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，結(jié)果顯示，均為革蘭氏陰性菌感染，其中兩人為陰溝腸桿菌。包括陰溝腸桿菌在內(nèi)的革蘭氏陰性菌，入侵小孩血液后，很容易滋生細(xì)菌，從而導(dǎo)致敗血癥，一種可以危及生命的嚴(yán)重疾病。

　　據(jù)中央電視臺(tái)《每周質(zhì)量報(bào)告》節(jié)目稱，僅僅兩天，6名新生兒集中就診，來自同一家醫(yī)院同一個(gè)病房患同一種病，這讓北京兒童醫(yī)院的專家引起警覺，他們隨即上報(bào)到國家衛(wèi)生部。3月20日，衛(wèi)生部和天津市衛(wèi)生局聯(lián)合工作組緊急趕往薊縣，展開調(diào)查。

　　轉(zhuǎn)院的周折

　　如果不是衛(wèi)生部調(diào)查組的到來，趙洪亮和代建平還沒懷疑到，女兒的死亡跟醫(yī)院有關(guān)系。

　　2008年9月，剛結(jié)婚不到一年的代建平懷孕了。雖然懷孕期間妊娠反應(yīng)很嚴(yán)重，但是幾次的產(chǎn)檢B超顯示，孩子的發(fā)育良好。本來預(yù)產(chǎn)期在6月的代建平，在3月16日生下女兒。

　　由于孩子屬于早產(chǎn)，出生時(shí)體重只有2200克。醫(yī)生建議趙洪亮將孩子放進(jìn)暖箱一段時(shí)間。暖箱能為早產(chǎn)兒提供適合的溫度和濕度環(huán)境，保持體溫穩(wěn)定，從而提高早產(chǎn)兒的成活率。在薊縣婦幼保健院，新生兒放進(jìn)暖箱并不在少數(shù)。趙洪亮同意了醫(yī)生的治療方案。從此他不離孩子半步，近距離守候在孩子一旁。

　　在部隊(duì)做義務(wù)兵的王學(xué)彬，和妻子董娜聚少離多，好容易懷上，而且還是雙胞胎，讓全家喜出望外。2009年3月15日，兩名女兒出生，雖然足月生產(chǎn)，身體也健康，但是體質(zhì)上有點(diǎn)弱，也被放進(jìn)了暖箱里。

　　薊縣婦幼保健院有新生兒病床31張，備有31個(gè)暖箱。一名患兒家屬說，“暖箱里基本上都有孩子”，這里面，除了趙洪亮和王學(xué)彬女兒外，還有李雅靜的兒子、周君平的女兒和趙慶江的女兒小趙涵。趙涵在暖箱里呆了兩天兩夜，趙慶江交了1400元錢，一天合著五六百元錢。而按照天津物價(jià)部門規(guī)定，暖箱收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每小時(shí)2元，一天的費(fèi)用只要是48元。

　　在最初的兩天里，趙洪亮并沒覺得有啥異樣：女兒有時(shí)睜著眼睛，還會(huì)哭鬧幾聲。兩天后，他發(fā)現(xiàn)，孩子的哭鬧有些異常，開始出現(xiàn)呼吸困難、憋氣等癥狀。趙洪亮有點(diǎn)放心不下，醫(yī)生依舊說沒事。到第三天，趙洪亮有些坐不住了，女兒過于安靜，讓他覺得有些不太對(duì)勁。

　　覺得女兒不大對(duì)勁的還有王學(xué)彬。兩個(gè)女兒進(jìn)暖箱，異常也在第三天出現(xiàn)。“孩子老是哭，而且一哭就好像要抽過去，臉憋得都紫了，小腳丫都是涼的�！币恢备�隨陪護(hù)的王學(xué)彬母親回憶說，孩子的身上、腿上出現(xiàn)小紅疙瘩，醫(yī)生說“可能是皮疹，沒事”。

　　在新生兒科病房，幾個(gè)孩子出現(xiàn)一模一樣的癥狀，讓趙洪亮忐忑不安。他和王學(xué)彬、周君平等幾名家長商量一下，決定私下找一名精通兒科病癥的知情人問問。知情人告訴他們，孩子的情況很不樂觀，最好轉(zhuǎn)院。這時(shí)候，孩子已經(jīng)“連眼睛都不眨了”。

　　3月18日，按捺不住的家長們，向院方提出轉(zhuǎn)院的請(qǐng)求，并希望醫(yī)院能提供救護(hù)車，同時(shí)兒科醫(yī)生陪同。對(duì)于這個(gè)要求，醫(yī)院明確拒絕�！搬t(yī)生說，氧倉的內(nèi)外溫度不一，孩子恐怕無法接受，不建議轉(zhuǎn)院。還說醫(yī)院沒車，沒人，甚至連氧氣袋都沒有�！� 趙洪亮說。

　　最終，家長們決定自愿轉(zhuǎn)院，自費(fèi)出去買了個(gè)氧氣袋，并到醫(yī)院灌了氧氣，而且在大家強(qiáng)烈要求之下，醫(yī)院派了兒科主任陪同前往。在轉(zhuǎn)院之前，院方基本未對(duì)嬰兒出具完整病歷，甚至有兩個(gè)孩子連最基本的出院檢查都沒有來得及做。

　　3月18日-3月19日，受到感染的6名嬰兒，分三批被送到北京兒童醫(yī)院。北京兒童醫(yī)院新生兒中心科護(hù)士長吳旭紅還記得當(dāng)時(shí)的情景。她說，6名嬰兒只有2名采取了住院治療，在急救中心告知“預(yù)后不良”后，其他4名嬰兒的家長主動(dòng)放棄了治療，而同時(shí)與趙涵一起住院治療的另一名嬰兒家長，在住院兩天后也放棄了進(jìn)一步救治。

　　趙洪亮思考再三，決定放棄，將孩子抱回家。北京兒童醫(yī)院專家告知家長們，如果治，有多種可能情況：首先，救活的概率非常�。�
其次，即便能夠救活，極有可能落得終身殘疾或智力缺陷。

　　王學(xué)彬也放棄了大女兒的治療。在回天津幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，他的大女兒停止了呼吸。醫(yī)生告訴他，二女兒的情況也不好，即使搶救過來，也會(huì)落下病根，而且住院先要交上四萬元。在電話里，王學(xué)彬?qū)⑨t(yī)生的話告訴了妻子，兩人對(duì)著電話大哭。王學(xué)彬決定不住院，將孩子帶回。3月20日，二女兒也死在家中。

　　到3月22日，6名轉(zhuǎn)院的新生兒中有5名死亡，而最早轉(zhuǎn)院的小趙涵成了惟一的幸存者，但新生兒的死亡并沒有停止。

　　根據(jù)媒體報(bào)道，3月24日，張金輝的女兒張馨予，同樣在北京兒童醫(yī)院確診為敗血癥，白細(xì)胞超標(biāo)3倍多，隨后死亡。2月24日，張馨予在薊縣婦幼保健院出生，體重3000克，在這個(gè)世上，她只活了一個(gè)月。

　　而在此之前，2008年9月，醫(yī)院就曾有嬰兒因類似原因死去，群眾猜測紛紛。

　　致命的暖箱

　　薊縣為天津遠(yuǎn)郊縣，距北京88公里，距天津115公里，交通頗為便利。位于縣城西關(guān)的薊縣婦幼保健院，去年剛建成投入使用，屬于二級(jí)醫(yī)院，有300多張床位。這家有著50年歷史的醫(yī)院，是薊縣人選擇生孩子的首選。

　　4月8日，記者在薊縣婦幼保健院采訪時(shí)，看到醫(yī)院大廳里冷冷清清。前來體檢的薊縣市民王先生的孩子，就是在薊縣婦幼保健院出生的。他說，以前在這里生孩子、住院的人很多，現(xiàn)在都不敢來了。

　　出事的新生兒科病房，已經(jīng)關(guān)閉。在那里，記者見到了使新生兒致命的暖箱。

　　玻璃暖箱只有一個(gè)電視機(jī)大小，外面連著氧氣瓶，氧氣的出氣孔在孩子臉部，為的是讓睡在里面的孩子一直處于溫暖的氧氣環(huán)境里。

　　王學(xué)彬一直陪護(hù)在孩子旁邊，每天為孩子測體溫。他說，一旦情況異常，暖箱會(huì)自動(dòng)鳴叫報(bào)警，兩個(gè)女兒自進(jìn)入暖箱第三天開始，報(bào)警器叫個(gè)不停。醫(yī)院隨后調(diào)節(jié)了氧倉溫度，給孩子做了簡單的檢查，但都沒有起到作用，而且情況越來越嚴(yán)重。

　　家長幾乎一致的反映是，幾個(gè)孩子在進(jìn)入暖箱后，普遍出現(xiàn)了抽風(fēng)、發(fā)燒和呼吸困難的癥狀，但院方一直未給出確定說法，家長們更從來沒有懷疑過暖箱感染的可能。王學(xué)彬說，直到調(diào)查報(bào)告出來后，他們這才明確知道了事情的原委。但這時(shí)，孩子都已經(jīng)不在了。

　　北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任李六億，作為衛(wèi)生部調(diào)查成員，第一時(shí)間到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查。這里的衛(wèi)生狀況和制度缺失，讓經(jīng)驗(yàn)豐富的她也很詫異。

　　按照相關(guān)規(guī)定，新生兒病房應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。但薊縣婦幼保健院里，新生兒中心沒有按照規(guī)定設(shè)置相應(yīng)的配奶室、沐浴室，更沒有隔離室，而且在病區(qū)的部分區(qū)域竟然還混雜著腦癱成人患者。這些都為細(xì)菌交叉感染制造了衛(wèi)生安全隱患。

　　新生兒護(hù)理當(dāng)中最重要的就是手衛(wèi)生。按照相關(guān)規(guī)定，病房入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。可是，在薊縣婦幼保健院新生兒病房中心因?yàn)樵O(shè)施不合理導(dǎo)致洗手這個(gè)基本的護(hù)理環(huán)節(jié)無法正常完成。而醫(yī)院的消毒工作，也是馬虎了事。調(diào)查組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院工作人員消毒奶瓶、奶嘴，只是用開水燙一下而已。

　　此外，新生兒病房的探視制度也讓李六億意外。按規(guī)定，探視者應(yīng)穿著清潔，洗手后才能接觸嬰兒，尤其是處于重癥監(jiān)護(hù)的患兒更應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)。但是薊縣婦幼保健院新生兒病房里，成人隨意接觸新生兒，吃飯、脫鞋更是屢見不鮮。本應(yīng)封閉管理的暖箱室，本應(yīng)消毒的家屬更是日夜呆在那里陪同。

　　衛(wèi)生部調(diào)查組在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，感染的新生兒都有一個(gè)共性的因素，就是都在暖箱里呆過。調(diào)查組對(duì)暖箱進(jìn)行了取樣化驗(yàn)。檢測結(jié)果讓人吃驚,分離的菌種類很多，說明污染很嚴(yán)重。

　　3月25日，衛(wèi)生部專家組認(rèn)定，因?yàn)樵撛捍嬖诙嗵幮l(wèi)生安全隱患，再加上新生兒抵抗力的差異性，導(dǎo)致了這起“嚴(yán)重的新生兒醫(yī)院感染事件”。主要原因是由于新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷：新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底；
新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)，新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。

　　事件發(fā)生后，哪怕在衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果已經(jīng)明示后，薊縣婦幼保健院以及薊縣衛(wèi)生局依舊對(duì)自身責(zé)任百般推諉。頗為吊詭的是，作為薊縣衛(wèi)生局局長的王新，卻一直擔(dān)任著薊縣婦幼保健院院長一職。出事之后，他始終未露面。薊縣婦幼保健院黨委書記王連江一度辯解稱，新生兒的死亡與該院無關(guān)，而且“感染死亡病例，在哪個(gè)醫(yī)院都有”。

　　醫(yī)院內(nèi)感染是客觀存在的，就像交通事故死亡率一樣，有一定的比率，目前美國的感染發(fā)生率控制在5%-6%，我國則在6%到8%之間。針對(duì)醫(yī)院內(nèi)可能出現(xiàn)的感染，國家衛(wèi)生部的各種衛(wèi)生規(guī)范都有明確規(guī)定，只要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定，醫(yī)院感染的爆發(fā)或者繼續(xù)性發(fā)生是可以避免的。

　　18萬元的賠償

　　有鑒于2008年9月在西安發(fā)生同類事故做出的賠償先例，薊縣婦幼保健院及薊縣衛(wèi)生局在事件處理后期，按照每個(gè)嬰兒賠付18萬元的標(biāo)準(zhǔn)給予了補(bǔ)償。這些補(bǔ)償款以支票的形式派發(fā)到各個(gè)受害者家屬手中。

　　因?yàn)殡p胞胎中一個(gè)都沒有救活，王學(xué)彬、董娜夫婦總計(jì)獲得賠償款36萬元。對(duì)此，王學(xué)彬的父母表示滿意，不愿就此接受媒體的采訪，但王學(xué)彬?qū)�賠償款的多寡表示沉默，而董娜則在心理上受到了巨大沖擊，情緒幾度失控，對(duì)于賠付數(shù)額更是連問都沒有問過。

　　王學(xué)彬說，作為受害者家屬，精神上受到的沖擊與傷害，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大過這些物質(zhì)補(bǔ)償?shù)�，而這些傷害，是貫穿一輩子的，不是一點(diǎn)錢能夠彌補(bǔ)得了的，即使給100萬、1000萬也沒用。這些日子，他們很少出門，見了人不知道怎么說話，更懶得說話，精神壓力非常大�！霸谵r(nóng)村死掉孩子，不但傷心，而且很不光彩�！�

　　趙洪亮說，在本次事故中牽涉到的所有嬰兒家屬，對(duì)賠償數(shù)字全部不滿意，但最后是實(shí)在沒有辦法了，只能放棄了進(jìn)一步行動(dòng)。他告訴記者：“上面說了，就這么多，多一分都不給�！�

　　已經(jīng)領(lǐng)到補(bǔ)償款的趙洪亮安頓好了妻子，收拾行囊去了天津打工，而此一去，大約需要半年時(shí)間才能回來。

　　出院后就一直在頭上裹著天藍(lán)色圍巾、身上總是穿著防寒服的代建平，終日不出門，一天到頭也不見家里來個(gè)人和她說話，如此孤寂的場景，更讓她頻頻想起自己剛剛出生就死去的孩子，還沒來得及起名字的女兒，一想起來就大哭一場，哭完之后繼續(xù)坐在窗前呆呆地發(fā)愣。

　　來源：南都周刊

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