摘要：在中醫(yī)對(duì)血證的理論認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，采用辨證論治方式治療糖尿病眼底出血病變，通過(guò)臨床病例體會(huì)，淺談對(duì)眼底出血病機(jī)的理解，在治療上需要兼顧標(biāo)本、虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、整體與局部，更重要對(duì)出血病機(jī)的多因素兼顧，十分重要，以此才能獲得更好的療效。
　　關(guān)鍵詞：糖尿��；眼底出血；辨證論治
　　中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2018）02-0031-02
　　糖尿病眼底出血屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”、“暴盲”、“螢星滿目”、“血灌瞳神”、“消渴盲目”[1]的范疇，是糖尿病早期最常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。隨著病變發(fā)展而有不同程度的視力障礙，甚至失明，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己的心得體會(huì)，淺談中醫(yī)辨治糖尿病眼底出血的體會(huì)。
　　1 病因病機(jī)
　　從西醫(yī)角度來(lái)講，本病的病理特點(diǎn)是微血管瘤的形成，眼底血管基底膜增厚，滲透性增加，呈現(xiàn)小的出血點(diǎn)，隨著病情加重，視網(wǎng)膜水腫、出血，滲出增多，黃斑受累，嚴(yán)重者反復(fù)玻璃體出血至視網(wǎng)膜脫離，最終導(dǎo)致失明[2]。而中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)是通過(guò)臨床觀察到的癥狀及體征，整體辨證分析。筆者現(xiàn)將糖尿病眼底出血的病機(jī)歸納如下。
　　1.1 血瘀出血 清·唐容川在《血證論》中提出“凡離經(jīng)之血皆為瘀血”，《古今醫(yī)統(tǒng)·眼科》曰“目得血而能視，故血為目之主，血病則目病，血凝則目脹，血少則目澀，血熱則目腫�！薄俺鲅�必有瘀，有瘀必出血，瘀滯損三光，瘀化則目明”。凡血行受阻，皆可為瘀，血瘀阻滯，使血不歸經(jīng)，逆經(jīng)出絡(luò)而外溢，造成出血。
　　1.2 血熱出血 《濟(jì)生方·吐衄》云：“夫血之妄行也，未有不因?yàn)闊嶂�所發(fā)”�！鹅`樞·五變》中指出情志不舒、郁怒傷肝，肝失疏泄，氣郁化火，上灼肺胃陰津，下灼腎陰。肝氣不平，肝經(jīng)熱浸，氣厥血妄，侵淫眼系，蔭注于目。六氣化火、五志化熱、陰虛內(nèi)熱均可導(dǎo)致氣血升降失常，氣行逆亂，上沖目絡(luò)，則絡(luò)破血瘀，血溢脈外；或肝郁實(shí)熱，氣郁化火，消爍津液，津涸熱淫，目絡(luò)不暢，血不循經(jīng)，溢于絡(luò)外，致眼底出血。
　　1.3 氣虛出血 《審視瑤函·開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論》曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長(zhǎng)養(yǎng)之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣。”氣虛無(wú)力推動(dòng)血液，血行緩慢，致氣滯血瘀，瘀則血不能循道，泛溢于目絡(luò)而出血。《中醫(yī)眼科全書》中說(shuō)：“然痰之所生，無(wú)不由乎脾腎，脾惡濕，氣虛濕盛則為痰。”氣虛脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻滯目絡(luò)；心脾兩虛，血失統(tǒng)攝，溢于目絡(luò)之外，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)瘀阻，出血形成。
　　1.4 陰虛出血 糖尿病初起多陰虛燥熱，久則燥熱傷津，津虧液少，血液黏稠不暢而致瘀滯�！肚Ы鹨�方》云：“癥狀多般，皆是攝養(yǎng)有乖，致使眼目生患，凡人多餐熱食，皆是喪目之因也，恣一時(shí)之快意，為百疾之深淵，所以疾生眼目也”[3]。指出過(guò)食積熱、陰虛內(nèi)熱飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷陰，陰虛火旺，煎熬津液，津液粘稠，血絡(luò)瘀滯而出血。或肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，耗津灼液，陰津虧虛不能上榮于目，目失所養(yǎng)，血溢脈外所致，書中并指出：“三消得之氣之實(shí)血之虛也，久久不治，氣極虛，三消久之，精血即虧，或目無(wú)所見”[4]。
　　1.5 陽(yáng)虛出血 氣虛之甚為陽(yáng)虛，朱丹溪說(shuō)“氣有余便是火”，說(shuō)的是病理現(xiàn)象，氣屬陽(yáng)，氣和陽(yáng)從溫?zé)釋傩詠?lái)說(shuō)是微和盛的關(guān)系。氣的積聚，量的累積，表現(xiàn)出寒熱屬性，便為陽(yáng)。氣虛，機(jī)能下降，溫煦及固攝功能失常，故陽(yáng)虛為氣虛之甚，推動(dòng)、溫煦、固攝無(wú)力，清陽(yáng)不得升，目竅失養(yǎng)，加之血寒，致瘀內(nèi)生，進(jìn)而出血。
　　2 治則治法
　　本病為本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治。唐容川《血證論》謂出血“惟以止血為第一要法，消瘀為第二法，寧血為第三法，補(bǔ)虛為收功之法。糖尿病眼底病變?yōu)榫貌〔�發(fā)所致，既有本虛一面，又存本虛內(nèi)生標(biāo)實(shí)一面，治療方法當(dāng)兼顧標(biāo)本，斟酌辨證治療，于本當(dāng)辨證顧及益氣，甚至扶陽(yáng)，或者養(yǎng)陰潛陽(yáng)；于標(biāo)實(shí)當(dāng)辨證酌情予止血、行氣、活血、清熱、利濕，甚至根據(jù)出血長(zhǎng)久，酌情予通、散、化瘀之法。清·唐容川在《血證論》中強(qiáng)調(diào)“離經(jīng)之血雖清，鮮血亦是瘀血”。后世醫(yī)家祝諶予亦告誡“有滯可化瘀，不應(yīng)見血即止血”[5]。“血滯當(dāng)活，血瘀當(dāng)化”，故無(wú)論“清鮮”或陳舊性視網(wǎng)膜出血或兩種同時(shí)并見，均應(yīng)輔用活血，使瘀去新生，絡(luò)道暢通，血豈能再滲漏于絡(luò)外（再出血）乎。急性出血或者出血量較大，急當(dāng)止血，瘀血形成后，既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，瘀血不去，則新血不生，所以應(yīng)斟酌情況或予活血止血，或先止血，后輔佐活血之用。因此筆者臨證常用三七既可活血化瘀又可止血，防加重眼底出血，出血早期可加血中之氣藥如川芎，可行氣以活血，助氣機(jī)通暢，氣行則血行�；钛�藥常用當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁等以活血化瘀，出血穩(wěn)定后加強(qiáng)活血甚至破瘀，常用桃仁去有形之瘀，加紅花去無(wú)形之瘀，其偏作用于絡(luò)脈，從西醫(yī)角度講可以改善微循環(huán)，以助活血祛瘀之功[6]。唐容川《血證論》寧血為第三法，補(bǔ)虛為收功之法。筆者遵其第三法寧血為出血病因之治法，如血熱、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛。若血熱出血，讓妄動(dòng)之血寧?kù)o，使血不妄行而止血，臨證常用黃芩、蔓荊子、菊花、決明子等，其中黃芩入肝經(jīng)，偏清上焦之熱，且能止血，蔓荊子善清頭面風(fēng)熱、實(shí)熱、肝熱，菊花清肝以明目，決明子性微寒，以清肝明目，遣方用藥均可配合應(yīng)用。《素問(wèn)》：“肝受血而能視”“肝，開竅于目。”《靈樞》：“髓海不足……目無(wú)所見�！薄短m室秘藏》：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣，皆失所司，不能歸明于目矣�！敝赋龈纹⒛I均與眼關(guān)系密切，肝腎陰虧不能上榮于目，目失所養(yǎng)，陽(yáng)不潛陰，傷及脈絡(luò)，血溢脈外致出血，臨證用藥可予女貞子、旱蓮草、青葙子、密蒙花以柔肝滋陰，清中有止。氣虛則益氣，氣虛之甚出現(xiàn)陽(yáng)衰，可予溫陽(yáng)化氣。另外，眼底出血會(huì)伴發(fā)滲出和水腫，中醫(yī)認(rèn)為眼底滲出物及視網(wǎng)膜水腫可歸為痰濕之證[7]，此病理應(yīng)屬氣分，歸在水道，而脾胃為氣血生化之源，脾氣虧虛，痰濕瘀滯，故擬方用藥時(shí)，予健脾利濕之品，如：茯苓、陳皮、黃芪、車前子，其中茯苓可滲濕以緩解細(xì)胞腫脹，車前子入肝經(jīng)，偏走氣分，可利濕祛痰，治療硬性滲出及軟性滲出。臨床大多患者已患糖尿病多年，本虛標(biāo)實(shí)，本虛趨甚，標(biāo)實(shí)愈強(qiáng)，并發(fā)癥多發(fā)，機(jī)體虛損，氣虛，漸陽(yáng)虛，陰虛漸陰損及陽(yáng)，停痰生飲，血虛，血瘀。故用藥喜斟酌加黃芪，益氣攝血，同時(shí)在眼部疾患改善之后，應(yīng)針對(duì)機(jī)體本虛標(biāo)實(shí)辨證治療，善后以絕后患。

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