. .

　公路水運工程工地試驗室備案

　登

　記

　表

　. . 工地試驗室 ：

�。ㄕ拢�

　備 案 日 期 ：

　年

　月

　日

　交通運輸部基本建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督總站制

　. .

　 目

　錄

　一、

　工地試驗室綜合情況 …………………………………………2 2

　二、工地試驗室試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表 ……… ………………………3 3

　三、工地試驗室授權(quán)負責(zé)人簡歷 …………………………………8 8

　四、工地試驗室在崗人員一覽表 …………………………………… 9

　 五、 工地試驗室試驗檢測儀器設(shè)備一覽表 ……………………… 10

　六、相關(guān)資料… … ………………………………… …… ……………… 22

　1 1 、工地試驗室設(shè)立授權(quán)書… …… …………………………………… 23

　 2 2 、工地試驗室在崗人員母體注冊、學(xué)歷、職稱、檢測證書掃描件 … 2 4

　3 3 、工地試驗室授權(quán)負責(zé)人的聘用證明 …………………………… …4 41 1

　4 4 、 委托第三方試驗檢測機構(gòu)合同（協(xié)議書）掃描件 …………… … 47

　5 5 、母體檢測機構(gòu)等級證書及計量證 掃描件 ………………………4 45 5

　 七、備案審核意見 …………………………………………………… 52

　八、公路水運工程工地試驗室備案通知書 ………………………………5 53 3

　. .

　一、

　工地試驗室綜合情況

　項目情況 工地試驗室名稱

　工程投資

　項目業(yè)主單位

　聯(lián)系人

　許國平 電話

��？？？ 工地試驗室設(shè)立單位

　聯(lián)系人

　電話

　母體檢測機構(gòu)情況 母體檢測機構(gòu)及法人機構(gòu)名稱 廣西誠達工程質(zhì)量檢測有限公司 等級及 編號

　計量認證 編號

　法人代表

　聯(lián)系方式

　行政負責(zé)人

　聯(lián)系方式

　技術(shù)負責(zé)人

　聯(lián)系方式

　質(zhì)量負責(zé)人

　聯(lián)系方式

　工地試驗室情況 工地試驗室 詳細地址

　電話

　傳真

　郵編

　E-mail

　持試驗檢測人員證書總?cè)藬?shù)

　持試驗檢測工程師證書人數(shù)

　相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)

　試驗檢測用房 總面積（m 2 ）

　. . 工地試驗室授權(quán)業(yè)務(wù)范圍 1 1 、土：顆粒級配，界限含水率，最大干密度，最佳含水量，CBR，天然稠度，自由膨脹率； 2 2 、集料：顆粒級配，針片狀顆粒含量，壓碎值，含泥量，砂當(dāng)量，密度，吸水率，含水率，泥塊含量，亞價藍值 MBV； 3 3 、巖石：單軸抗壓強度，含水率，密度，吸水率；

　4 4 、水泥：密度，細度，比表面積，凝結(jié)時間，安定性，膠砂強度，標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量，膠砂流動度，燒失量；

　 5 5 、粉煤灰：細度，燒失量，比表面積； 6 6 、水泥混凝土、砂漿：抗壓強度，抗折強度，配合比設(shè)計，坍落度，表觀密度，含氣量，凝結(jié)時間，抗?jié)B性，表觀密度砂漿稠度，分層度；

　7 7 、無機結(jié)合料穩(wěn)定材料：最大干密度，最佳含水量，無側(cè)限抗壓強度，水泥或石灰劑量；

　8 8 、鋼筋（含接頭）：抗拉強度，屈服強度，伸長率，冷彎； 9 9 、路基、路面：厚度，壓實度，平整度，彎沉，幾何尺寸；

　 10 、地基基礎(chǔ)、基樁：地基承載力；

　11 、結(jié)構(gòu)混凝土：強度，混凝土碳化深度，鋼筋位置及保護層厚度，外觀缺陷。

　. . 二、工地試驗室試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表

　第

　頁

　 共

　頁

　 序號 試驗檢測項目及參數(shù) 采用的試驗檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號）

　所用主要儀器設(shè)備名稱 設(shè)備編號 主要操作人員 備注 一、 土 1 顆粒級配 《公路土工試驗規(guī)程》/JTG E40-2007 土壤篩、電子天平

　2 天然含水率 《公路土工試驗規(guī)程》/JTG E40-2007 干燥箱、電子天平

　3 液限、塑限 《公路土工試驗規(guī)程》/JTG E40-2007 液塑限聯(lián)合測定儀、電子天平、干燥箱

　4 最大干密度、最佳含水量 《公路土工試驗規(guī)程》/JTG E40-2007 電動重型擊實儀、電子臺稱

　5 CBR 《公路土工試驗規(guī)程》/JTG E40-2007 路面材料強度儀、測力環(huán)、百分表

　6 天然稠度 《公路土工試驗規(guī)程》/JTG E40-2007

　. . 序號 試驗檢測項目及參數(shù) 采用的試驗檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)（名稱/編號）

　所用主要儀器設(shè)備名稱 設(shè)備編號 主要操作人員 備注 7 自由膨脹率 《公路土工試驗規(guī)程》/JTG E40-2007 電子天平、

　二、集料 1 顆粒級配 《公路工程集料試驗規(guī)程》/JTG E42-2005、 《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》JTG/TF50-2011 標(biāo)準(zhǔn)篩、振動機、電子秤

　2 壓碎值 《公路工程集料試驗規(guī)程》/JTG E42-2005、 《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》JTG/TF50-2011 壓力機、壓碎值儀、石子篩、砂子篩、電子稱

　3 針片狀顆粒含量 《公路工程集料試驗規(guī)程》/JTG E42-2005、 《公路橋涵施工技術(shù)規(guī)范》JTG/TF50-2011 針片狀規(guī)準(zhǔn)儀、石子篩、電子天平

　. . 三、 工地試驗室授權(quán)負責(zé)人簡歷

　 姓 名

　性 別

　出生年月日

　年

　月

　民 族

　籍 貫

　戶口所在地

　身份證號碼

　技術(shù)職稱

　文化程度

　畢業(yè)時間 年 月 畢業(yè)學(xué)院

　參加工作日期 年

　月

　 日 原工作單位

　聯(lián)系電話

　婚姻狀況

　身體狀況

　個人簡歷

　學(xué)

　 歷

　 時

　 間 學(xué)校名稱

　小

　 學(xué)

　初

　 中

　 中

　 專

　 大專/大學(xué)

　 工作經(jīng)歷

　資格證

　資

　. .

　格 證 書 號

　. . 四、工地試驗室在崗人員一覽表

　序號 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷和專業(yè) 職稱 檢測人員證書 編號 從事試驗 檢測年限 1

　2

　3

　4

　5

　. . 序號 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷和專業(yè) 職稱 檢測人員證書 編號 從事試驗 檢測年限

　 五、工地試驗室試驗檢測儀器設(shè)備一覽表

　第 頁 共 頁

　 設(shè)備 編號 設(shè)備名稱 型號規(guī)格 生產(chǎn)廠家 購置 日期 單價 （元）

　量程或規(guī)程 準(zhǔn)確度 檢定/校準(zhǔn)周期 檢定/校準(zhǔn)單位 最近檢定/校準(zhǔn)日期 保管人 備注 一、土工室

　. . 設(shè)備 編號 設(shè)備名稱 型號規(guī)格 生產(chǎn)廠家 購置 日期 單價 （元）

　量程或規(guī)程 準(zhǔn)確度 檢定/校準(zhǔn)周期 檢定/校準(zhǔn)單位 最近檢定/校準(zhǔn)日期 保管人 備注

　 二、水泥室

　五、工地試 驗室試驗檢測儀器設(shè)備一覽表

　第

　頁

　 共

　頁

　. . 設(shè)備 編號 設(shè)備名稱 型號規(guī)格 生產(chǎn)廠家 購置 日期 單價 （元）

　量程或規(guī)格 準(zhǔn)確度 檢定/校準(zhǔn)周期 檢定/校準(zhǔn)單位 最近檢定/校準(zhǔn)日期 保管人 備注 十、外檢室

　 以下空白

　. . 六、 相關(guān)資料 1 1 、工地試驗室設(shè)立授權(quán)書

　. .

　 2 2 、 工地試驗室在崗人員母體注冊、學(xué)歷、職稱、檢測證書掃描件

　. .

　 3 3 、工地試驗室授權(quán)負責(zé)人的聘用證明

　. .

　 4 4 、 委托 第三方試驗檢測機構(gòu)合同（協(xié)議書）掃描件

　委托第三方試驗檢測機構(gòu)合同（協(xié)議書）掃描件

�。�無）

　說明一下，有就要附上掃描件，沒有就另起一行如入（無）

　. .

　 5 5 、母體檢測機構(gòu)等級證書及計量證書復(fù)印件 ；

　. .

　七 、備案審核意見

　所在施工單位/監(jiān)理單位意見：

　 蓋章 年

　月

　 日

　所在試驗檢測機構(gòu)意見：

　 蓋章 年

　月

　 日

　工程主管部門（建設(shè)單位）意見：

　蓋章 年

　月

　 日

　. . 自治區(qū)、市質(zhì)監(jiān)站審查意見

　 蓋章 年

　月

　 日

　八、公路水運工程 工地試驗室 備案通知書

　 編號：

　？？？？、、質(zhì)量檢測有限公司

　 №？？？

　工地試驗室：

　你試驗室報送的《公路水運工程工地試驗室備案登記表》及相關(guān)資料收悉。經(jīng)審核，滿足《公路水運工程試驗檢測管理辦法》（交通部令 2005 年第 12 號）有關(guān)規(guī)定，同意備案。

　你試驗室應(yīng)嚴格按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程和授權(quán)范圍，客觀、公正、獨立開展檢測工作，并對所出具的檢測報告和檢測結(jié)果的真實性和準(zhǔn)確性負責(zé)。相應(yīng)責(zé)任由母體檢測機構(gòu)及你試驗室授權(quán)負責(zé)人承擔(dān)。

　. . 特此通知。

　 審核質(zhì)監(jiān)機構(gòu)（章）

　 年

　 月

　 日

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