國慶師生健康狀況信息登記表假期出行備案表（健康卡）
發(fā)布時間:2020-10-06 來源: 述職報告 點擊： 
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X XXX 學校國慶假期出行師生健康狀況信息登記表（健康卡）
姓名：
年級/班級：
聯(lián)系電話：
家庭住址：
時間 本人健康狀況 （是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、腹瀉等）
家庭/同行人員健康狀況 出行及返程方式（乘坐交通工具包括車次/航班號、車廂、座位號）
健康碼 是否到過疫情高、中風險地區(qū) 是否有確診或疑似病例密切接觸史 返校時間 備注
填表說明：1.一人一表，節(jié)后返校后交學院/部門，負責人簽字蓋章，存檔備查；
2.此表從離開本市地區(qū)開始填寫直至返校；
3.健康碼為綠碼/黃碼/紅碼；
4.所填信息必須真實、準確，如有弄虛作假一切后果自負。（內(nèi)容不得涂改）
本人承諾所填信息
（請用正楷字抄寫第 4 條下劃線部分）
簽名：
日期：
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