科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本_普外科
發(fā)布時(shí)間:2020-07-15 來源: 工作總結(jié) 點(diǎn)擊:
V:1.0 精選管理制度
科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本_普外科
2020- -6 6- -8 8
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普外 科質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本
(2016)
科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本_普外科
目
錄
第一部分:普外科 質(zhì)量與安全管理小組成員組成
1 1 、醫(yī)療人員組成
2 2 、護(hù)理人員組成
第二部分:普外 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)
第三部分:普外 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
第四部分:普外 科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范
第五部分:普外 科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃
第六部分:普外 科質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄
1 1 、病案質(zhì)量
2 2 、處方追蹤
3 3 、重點(diǎn)病人(住院超過 0 30 天、5 15 天再入院)
4 4 、手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范
。1 1 )手術(shù)分級授權(quán)與再授權(quán)
。2 2 )手術(shù)標(biāo)記
(3 3 )安全核查
。4 4 )重大手術(shù)申報(bào)
。5 5 )圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用
(6 6 )Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用
。7 7 )重點(diǎn)住院病人質(zhì)量控制分析( ( 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后
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非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù) )
第七部分:普外 科 抗菌藥物使用
一、指標(biāo)控制要求:每季度匯總一次
1.
2.
3.
單病種控制 :
第一部分
普外科 質(zhì)量與安全管理小組成員組成
組
長:
王志遠(yuǎn)
成
員:
任培峰、張鵬天、陳恒偉、于冬冬、張慶波、王佳惠
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醫(yī)
生
基
本
情
況
登
記 記 姓
名 政治 面貌 文化 程度 畢業(yè) 學(xué)校 技術(shù) 職稱 職務(wù) 王志遠(yuǎn) 黨員
副主任醫(yī)師 科主任 任培峰 黨員
主治醫(yī)師 副主任 張鵬天 群眾 大學(xué)本科 濰坊醫(yī)學(xué)院 主治醫(yī)師
陳恒偉 黨員
住院醫(yī)師
于冬冬
住院醫(yī)師
張慶波
住院醫(yī)師
王佳惠
住院醫(yī)師
質(zhì)量與安全管理組下設(shè)以下管理小組:
1. 普外科醫(yī)院感染管理組 組長:王志遠(yuǎn)
成員:任培峰、張鵬天 2. 普外科病案管理組 組長:王志遠(yuǎn)
成員:任培峰、張鵬天 3. 普外科疫情管理組 組長:王志遠(yuǎn)
成員:任培峰、張鵬天 4. 普外科應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理組 組長:王志遠(yuǎn)
成員:任培峰、張鵬天 5. 普外科醫(yī)療分組 組長:王志遠(yuǎn)
第一組:任培峰、陳恒偉、于冬冬、王佳惠 第二組:張鵬天、張慶波 6. 普外科護(hù)理質(zhì)量管理組 組長:
成員:
7. 普外科“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理組 組長:王志遠(yuǎn)
成員:任培峰、張鵬天 8. 普外科查房及危重病例討論制度 1.科主任查房及危重病例討論:時(shí)間每周四上午,參加人員全科醫(yī)療人員、護(hù)士
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長及相關(guān)人員。
2.醫(yī)療組長查房:時(shí)間每周一、二、三、五上午,參加人員各醫(yī)療組成員 3.主治及住院醫(yī)師查房:時(shí)間每天上下午各一次 4.護(hù)理查房:每季度一次 9. 普外科行政管理組 科主任:張春玲
副主任:
護(hù)士長:
副護(hù)士長
教學(xué)秘書:
科研秘書:
住院總醫(yī)師:
10.普外科門診安排表 周一:(上午)、 周二:(上午)
周三:(全天)
周四:(全天)
周五:(上午)
周六:(全天)
周日:(全天)
11.普外科物價(jià)管理組 組長:
成員:
12.藥事管理組 組長:
成員:
第二部分:普外 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)
1. 貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度;
2. 對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé),應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo),保障醫(yī)療質(zhì)量和安全;
3. 制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實(shí);
4. 本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理;
5. 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系;
6. 科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核;
7. 研究制定科室單病種質(zhì)控實(shí)施辦法,做好單病種質(zhì)控管理工作;
8. 定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究,對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評教育及處理,并做好有關(guān)記錄。
第三部分:普外 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
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1. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院 醫(yī)院醫(yī)療制度匯編
2. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院 醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動相關(guān)知識
3. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)選編山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院醫(yī)院醫(yī)院管理制度
4. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院 醫(yī)院 醫(yī)院管理制度
5. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院 醫(yī)院 醫(yī)院管理制度
6. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院南山分院 醫(yī)院 醫(yī)院員工手冊
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第四部分:普外 科疾病診療指南和臨床操作規(guī)范
1. 實(shí)用內(nèi) 科學(xué)(人民衛(wèi)生出版社
第七版)
2. 內(nèi) 內(nèi) 科學(xué)(人民衛(wèi)生出版社
第七版)
3. 0 2010 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(衛(wèi)生部
0 2010 版)
4. 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)臨床指南(中華醫(yī)學(xué)會
外科學(xué)分會)
5. 抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南(中華醫(yī)學(xué)會
外科學(xué)分會)
6. 普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(中華醫(yī)學(xué)會)
7. 外科預(yù)防性使用抗生素指南(中華醫(yī)學(xué)會)
8. 外科疾病診療流程(中華醫(yī)學(xué)會)
9. 臨床技術(shù)操作規(guī)范
普通外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會)
10. 美國 C CDC 外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南(9 1999 版)
11. 醫(yī)院感染管理指南(山東 大學(xué)第二醫(yī)院
7 2007 版)
12. 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編(山東大學(xué)第二醫(yī)院
2016版)
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第五部分:普外 科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃( 2016年)
1. 抗生素使用工作
2. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作
3. 科室消防安全及建立無煙病房工作
4. 臨床路徑工作
5. 手術(shù)質(zhì)量與安全管理
6. 病案質(zhì)量檢查
7. 迎接等級評審工作部署
8. 加強(qiáng)科室優(yōu)勢專長工作計(jì)劃
9. 腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)及授權(quán)工作
10. 加強(qiáng)醫(yī)患溝通,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
11. 普外 科科研工作、副主任醫(yī)師選定特長方向工作計(jì)劃
12. 年終工作總結(jié),制定下一年度工作計(jì)劃
1 1 、 抗生素使用工作
會議時(shí)間:
2016- - 01- - 10
星期一
8:00- - 8:30
會議地點(diǎn):普外科醫(yī)師辦公室
參會人:
王志遠(yuǎn) 主任、 任培峰 主治醫(yī)師、 張鵬天 主治醫(yī)師、 陳恒偉 醫(yī)師、 于冬冬醫(yī)師、 張慶波 醫(yī)師、 王佳惠 醫(yī)師
會議內(nèi)容:討論普外科Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用原則;并結(jié)合本科室情況進(jìn)行分析總結(jié);
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1 1 、 普外科Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用原則:
1) Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物,確需使用時(shí),要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。
2) 給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定,術(shù)前小時(shí)內(nèi),或麻醉開始時(shí)首次給藥;
3) 手術(shù)時(shí)間超過 3 3 小時(shí)或失血量大于 1500ml ,術(shù)中可給予第二劑;
4) 總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過 4 24 小時(shí),個(gè)別情況可延長至 8 48 小時(shí)。
2 2 、結(jié)合我科室應(yīng)用情況對我科室 Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用 進(jìn)行分析總結(jié)、動態(tài)評估及改進(jìn)措施;
我科 Ⅰ類 切口預(yù)防性應(yīng)用抗生素比例高于標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)為 30% ),分析原因:
1) 目前腹股溝疝均采用無張力疝修補(bǔ)術(shù),補(bǔ)片為植入異物,相應(yīng)應(yīng)用抗生素時(shí)間有所延長;
2) 甲狀腺手術(shù)防止引流及創(chuàng)面防止止血紗布,亦需延長抗生素使用時(shí)間;
3) 多數(shù)體表腫物切除僅術(shù)中應(yīng)用抗生素一次;
總結(jié)以上數(shù)據(jù)分析,我科需要進(jìn)一步加強(qiáng) Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素 使用規(guī)范,爭取控制在衛(wèi)生部要求使用比例。
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2 2 、 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 工作
會議時(shí)間:
2016- -0 02 2- - 4 星期一
8:30- - 9:00
會議地點(diǎn):普外科醫(yī)師辦公室
參會人:
王志遠(yuǎn) 主任、 任培峰 主治醫(yī)師、 張鵬天 主治醫(yī)師、 陳恒偉 醫(yī)師、 于冬冬醫(yī)師、 張慶波 醫(yī)師、 王佳惠 醫(yī)師 ;
會議內(nèi)容:
對我科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)工作進(jìn)行綜述 ;
一、培訓(xùn)階段劃分:
按衛(wèi)生部近年頒布的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》,培訓(xùn)分二個(gè)階段。
第一階段:
。
三年,在二級學(xué)科范圍內(nèi),輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各主要科室的臨床醫(yī)療工作,進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。
第二階段:兩年,進(jìn)一步完成輪轉(zhuǎn),逐步以三級學(xué)科為主進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練,深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識,最后一年應(yīng)安排一定時(shí)間擔(dān)任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。
二、 規(guī)范化培訓(xùn)的基本做法
1. 以臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容,要求住院醫(yī)師在二個(gè)階段分別通過考試取得相應(yīng)課程學(xué)分。
2 2 .培訓(xùn)的方法:臨床實(shí)踐以在崗培訓(xùn)為主,由科室集體指導(dǎo)。外語及專業(yè)必修課主要通過自學(xué)完成,部分公共必修課和選修課則通過業(yè)余辦班面授完成,也可通過自學(xué)、參加該課水平測試獲得學(xué)分。
3. 對工作滿 5 5 年,學(xué)分符合要求者,經(jīng)臨床能力考核合格,發(fā)給住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書,作為申報(bào)高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的必備條件。為部分在作 職臨床醫(yī)師申請臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位所需,對從事臨床工作 3 3 年以上,完成住院醫(yī)師第一階段規(guī)范培訓(xùn)并通過考核者,可發(fā)給《初年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。
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在實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中,應(yīng)根據(jù) “ 知識寬、基本厚 ” 的要求,注重醫(yī)德培養(yǎng),強(qiáng)調(diào)三基訓(xùn)練,先寬后專,循序漸進(jìn),加強(qiáng)臨床實(shí)踐,以理論聯(lián)系實(shí)際為原則。制度中注意:
、 培訓(xùn) —— 考核 —— 晉升相結(jié)合,以利于調(diào)動培訓(xùn)的積極性; ② 實(shí)行以實(shí)踐為主、技能為主,自學(xué)為主,業(yè)余為主的在崗培訓(xùn),以利于改變輕實(shí)踐的傾向; ③ 知識結(jié)構(gòu)力求合理,注重醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研相結(jié)合,以打好扎實(shí)的基礎(chǔ)。
三、考核與評估
住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核必須規(guī)范,并逐漸達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的要求。考核分平時(shí)考評和階段考試、各醫(yī)院自行組織考核和省、市高等學(xué)校統(tǒng)一組織的理論考試、計(jì)算機(jī)考試等不同方式,其考核內(nèi)容和程序如圖 3 3 所示。
1. 科室考評
每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束,由科主任組織考評小組人員,以無記名投票方法對住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床技能、教學(xué)能力作出綜合評價(jià),記入輪轉(zhuǎn)手冊。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的內(nèi)容包括 :
、 對工作的責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度,遵紀(jì)守法、勞動紀(jì)律的評定; ②醫(yī)療作風(fēng)的評定; ③ 有否差錯(cuò)、事故; ④ 團(tuán)結(jié)互助、顧大局、識大體的表現(xiàn)。評為優(yōu)或良者為合格,如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不合格者,則該年該輪轉(zhuǎn)中臨床實(shí)踐均不記學(xué)分。對臨床技能如病史采集能力、全面體檢能力、操作及手術(shù)技能,采取面對面考核的辦法,并須達(dá)到規(guī)定的學(xué)分。
2. 外文水平測試
選用英文版克氏外科學(xué)和希氏內(nèi)科學(xué)內(nèi)容。水平測試每年舉行一次,住院醫(yī)師進(jìn)入第二階段起均可參加外文水平測試,形式為英譯中,要求達(dá)到2小時(shí)完成 0 4000 印刷符號的翻譯量。
3. 專業(yè)理論考試
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即將結(jié)束第二階段培訓(xùn)的住院醫(yī)師必須參加統(tǒng)一組織的專業(yè)理論考試。以達(dá)到各專業(yè)低年資主治醫(yī)師的基本要求。
4. 臨床能力測定
包括專業(yè)技術(shù)及臨床決策能力兩方面,前者由專家對住院醫(yī)師的病史采集、體檢能力、醫(yī)療操作技能、手術(shù)操作技能等進(jìn)行面對面考核;而后者則分別在第一階段與第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行?刹捎妹鎸γ娌±治龅目荚嚪椒,也可使用計(jì)算機(jī)輔助考試系統(tǒng)進(jìn)行測試,使臨床決策能力測試向更加科學(xué)的方向發(fā)展。為了在培訓(xùn)中加強(qiáng)和鞏固住院醫(yī)師的問診和體檢的臨床技能,還可引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的考核方式。
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3 3 、科室消防安全工 作
會議時(shí)間:
2016- -0 03 3- -1 1 5
星期二
8:00- - 8:30
會議地點(diǎn):普外科醫(yī)師辦公室
參會人:
王志遠(yuǎn) 主任、 任培峰 主治醫(yī)師、 張鵬天 主治醫(yī)師、 陳恒偉 醫(yī)師、 于冬冬醫(yī)師、 張慶波 醫(yī)師、 王佳惠 醫(yī)師 ;
會議內(nèi)容:
對我科消防安全工作進(jìn)行普及及宣教 ;
一、四懂
1. 懂本崗位生產(chǎn)過程中火災(zāi)的危險(xiǎn)性;
2. 懂本崗位生產(chǎn)過程中的預(yù)防措施;
3. 懂本崗位生產(chǎn)過程中滅火方法;
4. 懂組織疏散逃生方法。
二、四會
1. 會報(bào)火警;
2. 會使用消防器材;
3. 會撲救初起火災(zāi);
4. 會自救逃生。
報(bào)警方法:首先要撥打火警電話號碼 119 ,講明起火的單位及所屬的區(qū)域街道,如果是小區(qū)要講清幾號樓幾單元幾層,左右方向,燃燒的物質(zhì)類型、火勢的大小( ( 初起、發(fā)展、猛烈燃燒、下降、熄滅) ) ,報(bào)警人的姓名和報(bào)警電話。如大火發(fā)生在晚上,報(bào)警的同時(shí),還要派人到大門口或十字路口迎接消防車,與此同時(shí)進(jìn)行自救滅火和疏散。
三、滅火器知識及使用方法
。ㄒ唬缁鹌髦R
干粉滅火器有手提式、貯壓式。其性能有普通( BC )和通用( ABC )干粉之分。干粉滅火器筒體內(nèi)裝的干粉,使用時(shí)在壓力的驅(qū)動下從噴嘴內(nèi)向外噴出。干
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粉滅火器適用撲救液體火災(zāi)、 帶電設(shè)備火災(zāi),特別適用于撲救氣體火災(zāi)。這是其他滅火器所難比擬的。它也能撲救儀器火災(zāi),但撲救后要留下粉末,對精密儀器火災(zāi)是不適宜的。
。ǘ缁鹌魇褂梅椒白⒁馐马(xiàng)
干粉滅火器使用方法:干粉滅火器的使用方法:當(dāng)發(fā)生火情時(shí),消防人員應(yīng)迅速手提或肩扛滅火器快速奔赴火場,在距離燃燒處五米左右,操作者應(yīng)先將開啟把上的保險(xiǎn)銷拔下;然后握住噴射軟管前端噴嘴部,另一只手將開啟壓把壓下進(jìn)行滅火。滅火時(shí)要由遠(yuǎn)而近,左右橫向掃射;在使用滅火器時(shí),一只手應(yīng)始終壓下壓把,不能放開,否則會中斷噴射。
干粉滅火器使用注意事項(xiàng):
1. 手 提式干粉滅火器使用時(shí),一種是將拉環(huán)拉起,一種是下壓把,我們現(xiàn)在使用的是下壓把式,壓下壓把,這時(shí)便有干粉噴出。但應(yīng)注意,必須首先拔掉保險(xiǎn)銷,否則不會有干粉噴出。
2. 手提式干粉滅火器噴射時(shí)間很短,所以使用前要把噴粉膠管對準(zhǔn)火焰后,才可打開閥門。手提式干粉滅火器噴射距離也很短,所以使用時(shí),操作人員在保證自身安全的情況下應(yīng)盡量接近火源。并要根據(jù)燃燒范圍選擇合適規(guī)格的滅火器,如果燃燒范圍大,滅火器規(guī)格小,就會前功盡棄。
3. 手提式干粉滅火器不需要顛倒過來使用,但如在使用前將筒體上下顛動幾次,使干粉松動, 噴射效果會更好。
4. 干粉噴射沒有集中的射流,噴出后容易散開,所以噴射時(shí),操作人員應(yīng)站在火源的上風(fēng)方向。
5. 干粉滅火器不能從上面對著火焰噴射,而應(yīng)對著火焰的根部平射,由近及遠(yuǎn),向前平推,左右橫掃,不讓火焰竄回。
6. 在撲救液體火災(zāi)時(shí),因干粉滅火器具有較大的沖擊力,不可將干粉直接沖擊液面,以防把燃燒的液體濺出,擴(kuò)大火勢。
7. 干粉滅火器在正常情況下,有效期可達(dá) 3 3- -5 5 年,但中間每年應(yīng)檢查一次。
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8. 干粉滅火器要放在取用方便、通風(fēng)、陰涼、干燥的地方,防止筒體受潮 ,干粉結(jié)塊。干粉滅火器不可接觸高溫,不能放在陽光下曝曬,也不能放在溫度低于- -0 10 攝氏度以下的地方。
三、火災(zāi)的 4 4 種常見死亡
1. 有毒氣體(特別是一氧化碳);馂(zāi)中,一般認(rèn)為最有毒的氣體是一氧化碳。在死者身上,雖然也能檢查出氫氰酸以及其它有毒氣體,但這些對導(dǎo)致死亡幾乎沒有直接影響。
2. 缺氧。由于燃燒氧氣被消耗,因而火災(zāi)中的煙有時(shí)呈低氧狀態(tài),由于吸入這種煙而造成缺氧,有時(shí)可致人死亡。
3. 燒傷。由于火焰或熱氣流損傷大面積皮膚,引起各種并發(fā)癥而致人死亡。
4. 吸入熱氣。如果在火災(zāi)中受到火焰的直接烘烤,就會吸入高溫的熱氣,從而導(dǎo)致氣管炎癥和肺水腫等而窒息死亡。
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4 4 、臨床路徑工 作
會議時(shí)間:
2016- -0 04 4- - 01
星期五
8:00- - 8:30
會議地點(diǎn):普外科醫(yī)師辦公室
參會人:
王志遠(yuǎn) 主任、 任培峰 主治醫(yī)師、 張鵬天 主治醫(yī)師、 陳恒偉 醫(yī)師、 于冬冬醫(yī)師、 張慶波 醫(yī)師、 王佳惠 醫(yī)師 ;
會議內(nèi)容:
對我科臨床路徑工作進(jìn)行部署 ;
一、近期我科室從衛(wèi)生部所列臨床路徑病種中挑選出三種疾病進(jìn)入臨床路徑分別是:
1 1 、急性單純性闌尾炎
2 2 、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
3 3 、門靜脈高壓癥
二、新近工作要求:
1 1 、進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)要適當(dāng)放寬(各科室具體把握);
2 2 、評測項(xiàng)目:入徑率、平均住院日期、非計(jì)劃再次手術(shù)率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、感染率、平均花費(fèi)、藥品比例、變異率、退出率、三線抗生素使用率
4 4 、六個(gè)月醫(yī)院組織專家開分析評估會,好的科室給予獎勵(lì);
5 5 、一年再次評估,好的獎勵(lì),差的罰(與經(jīng)濟(jì)、崗位、職稱掛鉤);
三、表單制作
1 1 、表單制作要細(xì)致,細(xì)致到每種藥品及手術(shù);
2 2 、要有會議記錄,培訓(xùn)會議記錄(主持人簽字,可請醫(yī)務(wù)部參加);
3 3 、建 立臨床路徑登記本;
四、執(zhí)行
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1 1 、所有臨床醫(yī)師必須按照表單執(zhí)行;
2 2 、三個(gè)月開展一次科主任主持的評估會(會議要有分析、總結(jié));
五、聯(lián)絡(luò)員工作
要增強(qiáng)認(rèn)識,增強(qiáng)責(zé)任感,加強(qiáng)溝通和交流
六、提高執(zhí)行力
定期檢查并加強(qiáng)獎懲措施;
七、工作進(jìn)程
1 1 、4 4 月 月 5 5 日前將表單交至醫(yī)務(wù)部,包括電子版和紙質(zhì)版;其中紙質(zhì)版需要聯(lián)絡(luò)員,科主任簽字;
2 2 、5 5 月中旬路徑模板形成;
3 3 、臨床路徑工作本年 6 6 月地前全面推出,6 6 月初新聞媒體跟進(jìn);
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第六部分:普外科質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄
1 1、 、 病案質(zhì)量(見附件 1 1 )
2 2、 、 處方追蹤
普外科病區(qū) 2016 年1 1 月- -6 6 月抗菌藥物醫(yī)囑單分析
1. 制定計(jì)劃 P(Plan)
外科抗菌藥物使用中存在的主要問題
0 2010 年度抗菌藥物點(diǎn)評結(jié)果(圖 1 1 )表明:外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用過程中的問題集中在:預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、術(shù)后用藥時(shí)間過長、抗菌藥物品種選擇不當(dāng)、I I 類切口無指征用藥等。
圖 圖 0 1
2010 年度抗菌藥物點(diǎn)評結(jié)果
分析原因
1 1.2.1 部 未認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部 8 38 號文件等重要文件。
2 1.2.2 對合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度執(zhí)行力度不夠,臨床科室與管理科室之間缺乏有效的反饋與溝通。
3 1.2.3 患者 認(rèn)為動手術(shù)就必須使用消炎藥的慣性思維也影響到了藥物的合理應(yīng)用。部分醫(yī)師為保險(xiǎn)起見,擴(kuò)大預(yù)防性用藥的范圍。
制定目標(biāo)
部 通過對抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)管,達(dá)到衛(wèi)生部 6 2016 年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的目標(biāo)要求;達(dá)到使醫(yī)生具備合理、正確應(yīng)用抗菌藥物的意識,并能夠做到合理、正確地應(yīng)用抗菌藥物;節(jié)約醫(yī)藥資源,減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和擴(kuò)散,
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控制醫(yī)院感染,避免用藥的盲目性和隨意性,避免抗菌藥物的不良反應(yīng)。
2. 實(shí)施管理 D D ( Do )
6 2016 年 年 1 1- -6 6 月醫(yī)院采取的行政干預(yù)措施有:
6 2016 年 年 3 3 月 月 1 31 日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會
6 2016 年 年 4 4 月 月 2 2 日下發(fā)了關(guān)于科室加強(qiáng)抗菌藥物使用管理的通知
6 2016 年 年 4 4 月 月 5 25 日傳達(dá)落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治視頻會議內(nèi)容
6 2016 年 年 4 4 月 月 8 28 日組織學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編》和《山東大學(xué)第二醫(yī)院處方集》
6 2016 年 年 5 5 月 月 3 13 日抗菌藥物管理工作組 6 2016 年度第一次會議
6 2016 年 年 5 5 月 月 0 20 日公示了近期抗菌藥物點(diǎn)評結(jié)果
6 2016 年 年 5 5 月 月 3 23 日抗菌藥物管理工作協(xié)調(diào)會
6 2016 年 年 5 5 月 月 4 24 日抗菌藥物管理工作組問責(zé)會
6 2016 年 年 5 5 月 月 6 26 日院長辦公會通過了《山東大學(xué)第二醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》等
6 2016 年 年 5 5 月 月 1 31 日下發(fā)關(guān)于上報(bào)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單的通知
(Check) -檢查落實(shí)
醫(yī)院 處方點(diǎn)評工作小組結(jié)合衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)上報(bào)數(shù)據(jù),每月對病區(qū)醫(yī)囑是 單圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),重點(diǎn)是 I I 類切口手術(shù),每月上報(bào)藥事管理委員會,醫(yī)務(wù)部依據(jù)情況進(jìn)行干預(yù)。
4. 總結(jié)評價(jià) A(Action)
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由于 6 2016 年抗菌藥物的行政干預(yù)措施集中在 4 4 月、5 5 月,通過對比 1 1- -4 4 月和5 5- -6 6 月 月 2 2 個(gè)時(shí)間段的抗菌藥物點(diǎn)評數(shù)據(jù)可見,普外科 I I 類切口抗菌藥物使用合表 理性有所提高(見表 2 2圖 、圖 2 2從 )。其中,抗菌藥物品種選擇合格率從 14% 上升至88% ,術(shù) 后平均用藥天數(shù)從天下降至天:
表 表 I 2
I 類切口手術(shù)抗菌藥物使用合格率變化
調(diào)查的 I I 類切口手術(shù)病歷數(shù)
品種選擇合格率
術(shù)前給藥合格率
術(shù)中給藥合格率
術(shù)后給藥合格率
術(shù)后平均用藥天數(shù)
22
16
圖 圖 2 干預(yù)前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率
遺留問題及下一步目標(biāo)
圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率有待于進(jìn)一步提高。應(yīng)按照衛(wèi)生部要求,加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè),對抗菌藥物實(shí)行開具權(quán)限、品種選擇、使用時(shí)機(jī)、使用時(shí)限等進(jìn)行限制,已達(dá)到精確化、精細(xì)化管理。
普外科病區(qū) 6 2016 年 年 1 1 月- -6 6 月門診處方追蹤
自 自 6 2016 年 年 1 1 月 月 1 1 日 ——6 2016 年 年 6 6 月 月 0 30 日普外科門診共診治病人 8 668 例,處方病人數(shù)是 0 150 例,占診治患者數(shù)% % 。處方總費(fèi)用為元,費(fèi)用總額為元,藥品比例為% % ,其中不合格處方數(shù)為 %,, 單張?zhí)幏酱笥?0 300 元的為 3 3 張,均為感染患者 3 3日用藥量?股靥幏綖 5 25 張,抗生素處方量占總處方比例% % ,均有明確應(yīng)用指征。
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3 3、 、 重點(diǎn)病人(住院超過 0 30 天、5 15 天再入院)
6 2016 年第二季度普外科住院日期超過 0 30 天病例匯總和分析
一、6 2016 年第二季度普外科住院病人總數(shù):0 240 人,其中住院天數(shù)大于 0 30 天的病人總數(shù):2 2 人
,比例:
1/120 。
二、病例具體情況:
1 1 .病歷號:
174158
姓名:張福河
入院時(shí)間:
17:03
性別:男
出院時(shí)間:
14:00
年齡:
50 歲
住院天數(shù):
46 天
患者因“反復(fù)上腹痛 10 余天,惡心、嘔吐4 4 天”入院
診斷:
1. 急性膽源性胰腺炎
2. 腹膜炎
3. 膽囊結(jié)石并急性膽囊炎
4. 膽管結(jié)石
5. 急性梗阻性化膿性膽管炎
6. 感染性休克
7. 梗阻性黃疸
型糖尿病
患者于在全麻下急癥行膽囊切除+ + 膽總管切開探查取石 +T 管引流術(shù)+ + 胰腺被膜切開減張引流、壞死組織清除+ + 腹腔引流+ + 盆腔引流+ + 胃造瘺+ + 空腸造瘺術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后考慮患者病情危重,下病重,給予抗炎、抑酸、抗凝、換藥、空
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腸造瘺口及靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療;颊咦≡浩陂g,出現(xiàn)嗜麥芽黃單胞菌感染,體溫偏高
出院情況常規(guī)病理結(jié)果()示:膽石癥并慢性膽囊炎。大網(wǎng)膜變性伴出血。另送小組織為變性壞死組織并脂肪結(jié)締組織變性及膿腫形成。
2 2 .病歷號:
173301
姓名:仇念各
入院時(shí)間:
11:04
性別:男
出院時(shí)間:
2016- - 05- - 27 11:00
年齡:
42 歲
住院天數(shù):
33
患者因“上腹隱痛不適 3 3 天,突發(fā)劇烈腹痛 3 3 小時(shí)”入院
診斷:
1. 彌漫性腹膜炎
2 2 .重癥胰腺炎
患者于在全麻下行剖腹探查
胰腺被膜切開、胰周引流、胃造瘺、空腸造瘺術(shù),術(shù)后給予抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療,術(shù)后恢復(fù)順利。
三、整改措施:
1 1 、病例一和病例二均為重癥壞死性胰腺炎,診斷及治療復(fù)雜,術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,住院時(shí)間長與疾病本身自然規(guī)律有關(guān)。
2 2 、加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理,糾正心肺功能和全身的營養(yǎng)狀況。
3 3 、根據(jù)抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng)用抗生素,通過細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)針對性的應(yīng)用抗生素,避免抗生素濫用。
4 4 、積極預(yù)防和處理術(shù)后刀口感染,嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。
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5 5 、積極預(yù)防和處理并發(fā)癥:手術(shù)操作輕柔、仔細(xì),書中徹底止血,放置引流管。
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4 4、 、 手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范
。1 1 )
手術(shù)分級、授權(quán)及再授權(quán)制度
一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度,將手術(shù)分為四級:
( ( 一) ) 四級手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。
( ( 二) ) 三級手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。
( ( 三) ) 二級手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。
( ( 四) )。
一級手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。
二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其 衛(wèi)生 技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等,規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
( ( 一) ) 住院醫(yī)師
1 1 、低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作 3 3 年以內(nèi),或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 2 年以內(nèi)者。
2 2 、高年資歷住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作 3 3 年 以上,或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 2 年以上者。
( ( 二) ) 主治醫(yī)師
1 1 、低年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作 3 3 年以內(nèi),或獲得臨床博
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士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 2 年以內(nèi)者。
2 2 、高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作 3 3 年以上,或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 2 年以上者。
( ( 三) ) 副主任醫(yī)師:
1 1 、低年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 3 年以內(nèi),或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2 2 年以上者。
2 2 、高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 3 年以上者。
( ( 四) ) 主任醫(yī)師: : 受聘主任 醫(yī)師崗位工作者。
三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
( ( 一) ) 低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持一級手術(shù)。
( ( 二) ) 高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。
( ( 三) ) 低年資主治醫(yī)師:可主持二級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下,逐步開展三級手術(shù)。
( ( 四) ) 高年資主治醫(yī)師:可主持三級手術(shù)。
( ( 五) ) 低年資副主任醫(yī)師:可主持三級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下,逐步開展四級手術(shù)。
( ( 六) ) 高年資副主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。
( ( 七) ) 主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。
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四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。
( ( 一) ) 常規(guī)手術(shù)
1 1 、四級手術(shù):科主任審批,由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。
2 2。
、三級手術(shù):科主任審批,由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。
3 3 、二級手術(shù):科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。
4 4 、一級手術(shù):主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批,并可簽發(fā)手術(shù)通知單。
(二)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小 組科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科科長決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時(shí)報(bào)院長審批,獲準(zhǔn)后,手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。
。ㄈ┘痹\手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí),可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí),應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批,需要時(shí)再逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下,在上級醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間,任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指 示的前提下,有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí),應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。
。ㄋ模┬录夹g(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)
1 1 、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論,在
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科主任填寫《手術(shù)審批單》,簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。
2 2 、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會審議通過后實(shí)施。對重大的涉及生命安全和社會 環(huán)境 的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。
。ㄎ澹┩獬鰰\手術(shù)本院醫(yī)師受邀請 到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù),必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。
五、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定
。ㄒ唬┒壖岸壱陨鲜中g(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。
。ǘ┮、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié),三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者,有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。
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。2 2 )
外科 手術(shù)部位標(biāo)記制度
1. 目的:確保手術(shù)部位標(biāo)記工作有據(jù)可依,提升工作品質(zhì)。
2. 權(quán)責(zé):
主刀或一助醫(yī)生在病人手術(shù)部位皮膚做標(biāo)記,特別是有左右區(qū)別的手術(shù)部位。
手術(shù)室護(hù)士:確認(rèn)手術(shù)部位。
麻醉人員:再次確認(rèn)手術(shù)部位。
3. 標(biāo)記時(shí)間:
急診:由外科主刀或一助醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。
住院:手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。
4. 標(biāo)記原則:
手術(shù)部位的標(biāo)記應(yīng)盡可能在清醒的狀態(tài)下進(jìn)行,并征求病人的同意。當(dāng)病。
人拒絕手術(shù)部位的標(biāo)記時(shí),醫(yī)生應(yīng)考慮采用書面的手術(shù)部位確認(rèn)方式。
凡涉及有雙側(cè)(有左右側(cè)之分的肢體、器官、部位等)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù),對手術(shù)側(cè)或部位均需做手術(shù)部位標(biāo)記。
4.2 .1 若病人拒絕標(biāo)記部位,或標(biāo)記部位在技術(shù)上或解剖學(xué)角度來說是不可能或不可行的(例如,粘膜表面或肛門)時(shí)候,準(zhǔn)備好一份書面的替代程序,即在醫(yī)生術(shù)前談話單“術(shù)前準(zhǔn)備”欄上注明“手術(shù)部位確認(rèn)為 -- 部位”并與家屬確定。
2 4.2.2 涉及替代程序的其他情況的實(shí)例包括:單器官手術(shù),如腹部、心
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臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等;事前沒有明確部位的手術(shù)或操作,如心導(dǎo)管手術(shù);牙齒的侵入性操作,但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射等特檢資料上做好記號;不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒。
5. 標(biāo)記方式:
手術(shù)標(biāo)記方式以記號筆標(biāo)示手術(shù)切開線或以直徑 2 2- -3 3 厘米空心圓標(biāo)示并注明為“左”、“右”側(cè)(或以
L L ’t t 、t R"t 標(biāo)注)。如下圖所示。
患處已有紗布、石膏、牽引器等,統(tǒng)一標(biāo)記于包扎物上方 4 4- -m 5cm 處,以空心圓標(biāo)示且注明為“左”、“右”側(cè)(或以
L"t 、t R"t 標(biāo)注)。
無法標(biāo)示手術(shù)部位,如口腔、眼睛等,以空心圓標(biāo)注于手術(shù)部位旁邊。
6. 手術(shù)部位辨識及標(biāo)記說明:
醫(yī)師確認(rèn)病人之手術(shù)部位后,以不掉色油性記號筆標(biāo)記。
病區(qū)護(hù)士在病人送手術(shù)室前核對標(biāo)記,標(biāo)記有疑問時(shí),聯(lián)絡(luò)醫(yī)生,完成手術(shù)部位標(biāo)記。
病人送至手術(shù) 室護(hù)理站,護(hù)理站工作人員確認(rèn)手術(shù)部位:
6.3.1 意識清醒之病人,請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位,核對手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。
6.3.2 未成年人、老年人或意識不清者,請家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位,核對手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。
6.3.3 。
標(biāo)記有疑問時(shí),聯(lián)絡(luò)醫(yī)師至手術(shù)室等候區(qū),完成手術(shù)部位標(biāo)記。
手術(shù)室巡回 護(hù)士再次確認(rèn)手術(shù)部位:
6.4.1 意識清醒之病人,請病人說出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位,核對手
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術(shù)部位標(biāo)記是否正確。
6.4.2
未成年人、老年人或意識不清者,請家屬說出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位,核對手術(shù)部位標(biāo)記是否正確。
醫(yī)師劃刀前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員、手術(shù)護(hù)理人員一起再次確認(rèn)手術(shù)部位。
7. 注意事項(xiàng):手術(shù)標(biāo)記采用不掉色的油性記號筆。
8. 使用單位:各手術(shù)科室、
麻醉科、
手術(shù)室等。
9. 手術(shù)標(biāo)記流程圖(附后)
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病人住院后準(zhǔn)備手術(shù) 手術(shù)醫(yī)生于病房做手術(shù)標(biāo)記 病區(qū)護(hù)士核對標(biāo)記 病人接到手術(shù)室等候區(qū) 手術(shù)室護(hù)理人員核查標(biāo)記 手術(shù)部位標(biāo)記是否完整 確 認(rèn)未 完成 項(xiàng)目 手術(shù)部位是否雙側(cè) 請醫(yī)生補(bǔ)齊標(biāo)記 將病人接入開刀房 進(jìn)行手術(shù)
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手術(shù)部位標(biāo)記流程圖
。3 3 )
手
術(shù)
安
全
核
查
手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡稱三方),分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。
四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。
五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
(一)麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
。ǘ┦中g(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識,并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備 情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
。ㄈ┗颊唠x開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
。ㄋ模┤酱_認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
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六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、 住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管,非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任 人。
十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
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。4)重大手術(shù)報(bào)告審批制度 為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)保證醫(yī)療質(zhì)量,病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類型。
重大手術(shù)報(bào)告審批制度
一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限
重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。包括資格準(zhǔn)入手術(shù),高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),新技術(shù)新項(xiàng)目、科研手術(shù)及其它特殊手術(shù)。
副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù),包括一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。對資格準(zhǔn)入手術(shù),除必須符合上述規(guī)定外,手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者,但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。
二、重大手術(shù)審批權(quán)限
重大手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的重大手術(shù)(包括不同情況、不同類別手術(shù))的審批權(quán)限。
、辟Y格準(zhǔn)入手術(shù) :資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定,需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由省衛(wèi)生廳或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后,手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。
、哺叨蕊L(fēng)險(xiǎn)手術(shù):高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副
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院長或院長審批同意后,手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。
、承录夹g(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù):一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部,由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意,手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。
、雌渌厥馐中g(shù):可能導(dǎo)致毀容或致殘的,已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的,本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的,外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的(異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行),以上手術(shù),須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部,醫(yī)務(wù)部備案后提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后,由手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。
三、重大手術(shù)管理要求
、痹诩痹\手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中,如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù),在不影響病人安全的前提下,應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報(bào)請省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后方可進(jìn)行,術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。
、部蒲许(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。
⒊超權(quán)限手術(shù)的審批程序:由科室提出申請,經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后,報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時(shí)需提供以 下材料:①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況
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統(tǒng)計(jì)。③開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告。④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況,是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師。⑤其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請后組織專家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗(yàn)收,書面批復(fù)。
、磳`反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人,將追究相關(guān)人員的責(zé)任,對由此而造成醫(yī)療事故的,依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報(bào)審批制度是規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,維護(hù) 病人利益的有力措施,各科室必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。
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。5 5 )
圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用(見附件 2 2 )
。6 6)
)
重點(diǎn)住院病人質(zhì)量控制分析( ( 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)) ) (見附件 3 3 )
(7 7 )
、耦( ( 清潔) ) 切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則
第一條為規(guī)范普外科Ⅰ類( ( 清潔) ) 切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物(下稱預(yù)防用藥)的管理,減少細(xì)菌耐藥,降低醫(yī)藥費(fèi)用,促進(jìn)合理用藥,制定本細(xì)則。
第二條Ⅰ類( ( 清潔) ) 切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,也不涉及 普外 道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類( ( 清潔) ) 切口手術(shù)主要包括:頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。
第三條
本細(xì)則適用于普外科Ⅰ類( ( 清潔) ) 切口手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者及其他相關(guān)人員,醫(yī)療管理部門、藥學(xué)部門、感染管理部門、護(hù)理部、感染科、麻醉科、檢驗(yàn)科等共同參與,成立工作協(xié)作小組,負(fù)責(zé)本科相關(guān)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、管理等工作,確保本細(xì)則貫徹落實(shí)。
第四條普外科Ⅰ類( ( 清潔) ) 切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的 原則。
第五條預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作。
預(yù)防用藥的適應(yīng)證
第六條普外科Ⅰ類( ( 清潔) ) 切口手術(shù)預(yù)防用藥目的:預(yù)防手術(shù)部位感染,包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染,但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。
第七條一般情況下,普外科Ⅰ類( ( 清潔) ) 切口手術(shù)不需預(yù)防用藥,僅在下列情況
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時(shí)考慮預(yù)防用藥:
(一)手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過3 3 小時(shí)、污染機(jī)會多;
。ǘ┦中g(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,如大血管手術(shù) 、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等;
。ㄈ┊愇镏踩胄g(shù),如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等;
。ㄋ模┯懈腥靖呶R蛩卣,如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下( ( 如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等) ) 、營養(yǎng)不良等;
(五)經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高。
預(yù)防用藥的選擇
第八條選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物 的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對低廉的抗菌藥物。
第九條普外科Ⅰ類( ( 清潔) ) 切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。具體預(yù)防用藥選擇見附表,表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量。
第十條對β- - 內(nèi)酰胺類過敏者,可選用克林霉素(~克靜脈給藥)預(yù)防葡萄球菌感染;可選用氨曲南(1 1 ~2 2 克靜脈給藥)預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。
第十一條
在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌( MRSA )檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu),如果進(jìn)行人工材料植入手術(shù),可選用 萬古霉素(~1 1 克靜脈給藥)或去甲萬古霉素(~
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克靜脈給藥)預(yù)防感染。
第十二條
普外科Ⅰ類( ( 清潔) ) 切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。
預(yù)防用藥的給藥方法
第十三條嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī),應(yīng)于切開皮膚( ( 粘膜) )前 前 0 30 分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥,萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前 2 2 小時(shí)給藥,在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完畢,以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。
第十四條預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注,溶媒體積不超過 0 100 毫升,一般應(yīng) 0 30 分鐘給藥完畢,以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉 素、克林霉素另有規(guī)定,按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條
后 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4 4 小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí),若手術(shù)時(shí)間超過 3 3 小時(shí),或失血量超過 1500 ...
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