發(fā)展對象家庭主要成員及主要社會關系 政治歷史和現(xiàn)實表現(xiàn)調(diào)查表 姓

　名

　性別

　民族

　與發(fā)展對象的關系

　出生年月

　政治面貌

　政歷情況 “文革”時期

　十一屆三中全會一來情況

　八九年政治風波期間

　有無參與“法輪功”與其他邪教組織

　遵紀守法遵守社會公德情況

　現(xiàn)實表現(xiàn)情況

　所在單位黨組織審查意見 （黨組織蓋章）

　年

　月

　日

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