醫(yī)保改革的難題及措施

　作者：徐軍奎 單位：北京鐵路局社保處

　醫(yī)療保險制度改革是我國加快建設覆蓋城鄉(xiāng)社會保障體系、全面建設小康社會的重要目標之一。但隨著我國經濟社會的全面轉型，現(xiàn)行醫(yī)療保險體系出現(xiàn)了許多不適應社會改革與發(fā)展的方面與環(huán)節(jié)，當前醫(yī)療保險改革和建設面臨的任務仍很艱巨。

　一、醫(yī)療保險改革與建設的主要成就

　1．醫(yī)療保險制度體系逐步健全。1998 年，我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2001 年開始建立企業(yè)職工補充醫(yī)療保險，2003年開始建立新農合醫(yī)療制度，2007 年開始建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，2008 年開始建立城鎮(zhèn)職工生育保險制度。我國社會醫(yī)療保障體系建設不斷穩(wěn)步發(fā)展，醫(yī)療保險制度覆蓋范圍不斷擴大，由城鎮(zhèn)到農村，由企事業(yè)職工擴展到全體社會成員，實現(xiàn)了社會層面的全覆蓋。

　2．醫(yī)療保險制度運行環(huán)境不斷改善。2011 年 7 月《社會保險法》開始實施，為醫(yī)療保險制度運行環(huán)境提供了法律上的保障。同時結合國家出臺深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方案，構建了公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療保障體系、醫(yī)療服務體系、藥品供應體系等“四位一體”的基本醫(yī)療保險制度，為醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供了法律保障和良好的運行環(huán)境。

　3．醫(yī)療保險待遇不斷提高。隨著我國社會醫(yī)療保險制度的全覆蓋，參保人數(shù)不斷增長。同時,各種保險基金不斷積累與增值，各種報銷比例和報銷范圍不斷提高。企業(yè)職工基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、

　大額商業(yè)保險、職工工會互助金、困難職工補助金等相互結合，大大提高了職工在醫(yī)療保險方面的待遇。新農合的報銷比例與范圍不斷提高，基本解決了老百姓在醫(yī)療保險方面的后顧之憂，參保的積極性也有所提高，從而保證了社會的穩(wěn)定和經濟的發(fā)展。

　二、醫(yī)療保險領域存在的主要問題

　1．公平性和多樣性需求有待提高。由于歷史原因和制度安排而形成的醫(yī)療保險待遇差別依然存在，不同群體和不同區(qū)域的醫(yī)療保障水平存在差距，部分人員由于各種因素制約未參加醫(yī)療保險，地區(qū)和行業(yè)特點待遇不一，各種險種缺乏統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展和有效銜接。因此，制度的公平性還有待加強與提高。由于就業(yè)形式的多樣化和市場一體化程度的加深，醫(yī)療保險需求的多樣性難以保證，參保人員轉移工作和區(qū)域出現(xiàn)了醫(yī)療保險關系銜接難、“一卡通”難以實施的現(xiàn)象，從而阻礙了社會經濟的發(fā)展和市場化的進程。

　2．醫(yī)療保險管理制度不夠完善。由于歷史原因和各區(qū)域經濟發(fā)展水平不同，我國醫(yī)療保險分別實行以省、市、縣級或行業(yè)統(tǒng)籌為主的分割管理。醫(yī)療保險基金共濟能力差，基本醫(yī)療保險基金、補充醫(yī)療保險基金、大額商業(yè)保險基金在政策的銜接上缺少協(xié)調性。各種醫(yī)療保險基金缺少良好的運作環(huán)境，在支付手段和基金的安全性上需要進一步改革與完善。醫(yī)療保險涉及國家政府部門、醫(yī)療保險經辦機構、參保人員和醫(yī)療機構。當前，醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)象時有發(fā)生，用人單位少繳醫(yī)療保險基金費、參保人員套取個人醫(yī)保賬戶基金、虛假住院騙取統(tǒng)籌金、醫(yī)療機構和藥品流通領域的非道德行為等現(xiàn)象也經常出

　現(xiàn)。因此需要有效的政策協(xié)調，保證我國醫(yī)療保險事業(yè)健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。

　3．醫(yī)療保險基金風險的可控性有待加強。醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度的生命線和經濟基礎，基金的安全可控是醫(yī)療保險事業(yè)成功的前提和關鍵環(huán)節(jié)。我國已經進入老齡化社會，老齡化結構影響了醫(yī)療保險基金的籌資和收入（退休人員不繳納醫(yī)療保險基金），老齡化風險直接導致了醫(yī)療保險基金支出的負擔，門診特殊疾病、慢性病、住院等費用的增加會加劇醫(yī)療保險基金的壓力與平穩(wěn)運行。隨著我國科技的不斷進步和創(chuàng)新，在醫(yī)療領域出現(xiàn)了新的藥品、新技術、新的診療手段。這些新事物的出現(xiàn)直接導致了醫(yī)療費用的上漲，大大加重了醫(yī)療保險基金的支出風險。醫(yī)療保險經辦機構、參保人員和醫(yī)療機構構成了三個不同的利益主體。參保人員追求醫(yī)療服務待遇最大化，醫(yī)療機構追求利益最大化。因此，醫(yī)療保險基金存在不斷增長的支出風險。參保人員和醫(yī)療機構合伙套取醫(yī)療保險基金、醫(yī)務人員收取藥品回扣、誘導過度醫(yī)療消費等現(xiàn)象時有發(fā)生。

　三、醫(yī)療保險改革的關鍵環(huán)節(jié)和突破口。

　1．實現(xiàn)全民醫(yī)保，推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。《社會保險法》已經開始實施，為我國醫(yī)療保險體系的建設與實施提供了有利的法律保障和良好的運行環(huán)境，同時確定了基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農合三項基本制度。該法在實施中明確基本醫(yī)療保險要覆蓋全員、統(tǒng)籌兼顧的原則。基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、大額商業(yè)保險在政策的銜接上協(xié)調統(tǒng)一、信息共享，實現(xiàn)從制度全覆蓋走向人員全覆蓋。此外，

　要通過調整制度的目標定位，增強制度的兼顧性，使全民都能享受真正的醫(yī)療保障。

　2．加強機制建設，提高醫(yī)療服務水平和醫(yī)療保險待遇。在確保醫(yī)療保險基金安全性的前提下，實現(xiàn)基金的自我收支平衡，逐步實現(xiàn)保值和增值。政府在財政允許的前提下，適度增加財政投入，要適當提高住院醫(yī)療待遇，保障適當?shù)淖愿端�平；門診部分，要逐步探索改革完善個人賬戶，積極開展門診統(tǒng)籌。鼓勵科技創(chuàng)新與進步，不斷提高醫(yī)療技術與服務水平。醫(yī)療保險經辦部門和醫(yī)療機構要注重機制建設，加強管理，提高經辦人員的技術業(yè)務素質和道德素養(yǎng)。“兩定點”（定點醫(yī)療機構和定點藥店）要開展陽光采購工程，確定合理的藥品流通價格，同時加強道德修養(yǎng)建設，杜絕醫(yī)療采購、使用過程中的不良行為發(fā)生。

　3．建立醫(yī)療保險基金風險控制機制。積極探索老齡化風險、醫(yī)療費上漲過快風險、醫(yī)�；�金赤字風險等機制建設。同時，細化完善配套機制，如特殊疾病、慢性病、離休人員、單獨特殊病種、最高封頂線等機制建設。同時加強基金財務核算，將基金的風險納入可控的狀態(tài)。醫(yī)療保險經辦部門注重協(xié)調同醫(yī)療機構之間的關系。創(chuàng)造合理的醫(yī)、保、患關系，同時加強基金的分析、檢查、處罰機制建設，杜絕醫(yī)療保險基金“跑、冒、滴、漏”等現(xiàn)象的發(fā)生。在確定醫(yī)療保險各種風險機制的基礎上，積極探索風險應對機制，對各個管理環(huán)節(jié)進行積極排查，研究風險預警方案，使基金風險處于可控的狀態(tài)之中。

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